|
|
* اسم المريض |
|
ذكر
أنثى
|
* النوع |
|
المملكة العربية السعودية
|
* الجنسية |
|
|
* تاريخ الميلاد |
( يتم كتابة رقم الهوية للمريض وليس لمُقدم الطلب، علماً بأنه يتم استخدامه في تسجيل الدخول بدلاً من اسم المستخدم )
|
* رقم الهوية |
|
|
* تاريخ انتهاء الهوية |
|
|
* تعيين كلمة المرور |
|
|
* تأكيد كلمة المرور |
|
الرياض
|
* المدينة |
|
|
الحي |
| ريال
|
* قيمة الإيجار السنوي |
نرجو إدخال الرقم بالصيغة : 9665XXXXXXXX
|
* رقم الجوال |
|
|
* البريد الالكترونى |
|
|
* تأكيد البريد الالكترونى |
|
|
* اسم أقرب شخص للاتصال |
نرجو إدخال الرقم بالصيغة : 9665XXXXXXXX
|
* رقم جوال لشخص قريب |
نرجو إدخال الرقم بالصيغة : 9665XXXXXXXX
|
* رقم جوال اخر |
|
|
* اسم الكفيل |
|
|
* هاتف العمل |
|
|
* نوع النشاط |
|
|
* المهنة حسب الاقامة |
|
|
العمل الحالي الفعلي |
| ريال
|
* الراتب الشهري |
|
|
* فئة التأمين الطبي |
| بيانات الطلب الطبي |
|
ادوية
|
القسم / التخصص الطبي |
|
|
علاج طبي |
|
|
أدوية |
|
|
أجهزة طبية |
|
أخرى |
|
|
نبذة مختصرة عن الحالة المرضية والأعراض التي يشتكي منها المريض |
| المرفقات المطلوبة
|
قم بتحميل صورة من المرفقات التالية وإضافة كل مرفق في المكان الخاص به
مع العلم أن مسموح بالملفات ذات الإمتدادات التالية
( jpg-png-gif-bmp-jpg-png-gif-bmp-doc-docx-ppt-pptx-xls-xlsx-zip-rar-pdf )
|
|
|
* صورة هوية المريض سارية المفعول |
|
|
* تقرير طبي حديث ومفصل |
|
|
* صورة من عقد إيجار السكن |
|
|
* تعريف من الكفيل بالراتب للمريض أو ولي أمره |
|
|
أخرى |
|
عودة للرئيسية
|
